Bel Fıtığı (Lomber Disk Hernisi)

Lomber Disk Hernisi

Bel Ağrısı ve Radikülopati

Bel ağrısı sık görülür ve insanların tıbbi yardım aldıkları sağlık problemleri arasında ikinci sırada yer alır. Bel ağrısı, 45 yaş altındaki kişilerde en sık disabilite nedenidir. Hastaların yalnızca %1‘inde radiküler bulgular vardır ve %1-3’ ünde lomber disk herniasyonu görülür.

• Bel ağrısı olgularının %85 ‘inde, spesifik bir tanı konulamaz.
• İlk değerlendirme potansiyel olarak ciddi patolojileri gösteren ‘’ kırmızı bayraklar’’ ı kapsar. Bunların yokluğunda, görüntüleme çalışmaları ve daha ileri laboratuar testleri bel ağrısı yakınmalarının ilk 4 haftasında sıklıkla gerekmez.
• Rahatsızlığın dindirilmesi için en iyi yol analjeziklerdir.
• Aktivitelerin kısıtlanması bazı olgularda gerekli olabilir. Ancak 4 günden fazla yatak istirahati faydadan çok zarar vereceğinden, hastaların işlerine veya günlük normal aktivitelerine en kısa sürede dönmesi desteklenmelidir.
• Bel ağrısı olan hastaların %85-90 ı hiçbir tedavi yapılmasa dahi 1 ay içerisinde iyileşir.
• Disk herniasyonu kaynaklı siyatik ağrısı, hastaların %80’inde cerrahi tedavi yapılmasa bile 1 ay içerisinde düzelir.

Kırmızı Bayraklar

1-) Kanser veya Enfeksiyon

• < 20 yaş veya > 50 yaş
• Kanser öyküsü
• Açıklanamayan kilo kaybı
• İmmünsüpresyon
• ÜTİ, IV ilaç istismarı, ateş veya üşüme, titreme
• İstirahatta düzelmeyen ağrı

2-) Omurga Kırığı

• Önemli travma öyküsü
• Uzun süreli steroid kullanımı
• > 70 yaş

3-) Kauda Equina Send. veya Ciddi Nörolojik Tehdit

• İdrar yapamama veya taşma inkontinansının akut ortaya çıkışı
• Gaita tutamama veya anal sfinkter tonusunda kayıp
• Eyer tarzı anestezi
• Alt ekstremitelerde tamamen veya ilerleyici kuvvet kaybı

Disk Patolojiler İçin Terminoloji

1. Dejenere Disk: Bazı makaleler dejenere diskin olası bir inflamatuvar mekanizma ile radiküler ağrıya yol açabileceğini belirtir, ancak bu görüş evrensel olarak kabul edilmemiştir.
2. Vakum Fenomeni: Görüntüleme yöntemleri ile disk aralığında gaz olması, genellikle disk dejenerasyonunu gösteriri. Enfeksiyon değildir.
3. Contained(Sınırlı) Herniasyon: Tamamı sağlam ( fakat muhtemelen gerilmiş) bir kapsül ya da anulusun içerisinde bulunan yer değiştirmiş disk dokusu. Bu durumu anulusun dışına çıkmış ve posterior longitudinal ligamentin altında bulunan (uncontained) bir herniasyondan ayırmak mevcut görüntüleme yöntemleri ile zor olabilir.
4. Bulging Disk: Diskin, disk aralığının periferik sınırlarının ötesine genel olarak yer değiştirmesi (yapısal olarak >%50 , >180 derece ) olarak tanımlanır.Bir herniasyon çeşidi olarak düşünülmez. Bir normal bulgu olabilir, genellikle semptomatik değildir.
5. Herniasyon: Diski , disk aralığının periferik sınırlarının ötesine lokal olarak yer değiştirmesi (< %50 veya <180 derece ) olarak tanımlanır.

• Fokal: Disk çevresinin %25’inden azı
• Geniş Tabanlı: Disk çevresinin %25-502i
• Protrusion: Herhangi bir kesitte yer alan fragmandan daha dar olan bir boyuna sahip olmayan fragmandır.
• Extrusion: En azından bir kesitte yer alan fragmandan daha dar olan bir boyuna sahiptir.2 alt tipi vardır;

a) Sekestrasyon: Herniye parçanın diskin origini ile devamlılığı kaybolmuştur.(Serbest Fragman)

b) Migrasyon : Sekestrasyon olup olmadığına bakılmaksızın herniye parça ekstrüde olduğu bölgeden uzağa yer değiştirmiştir.

• İntravertebral Herniasyon (Schmorl’s nodülü): Disk, kranio-kaudal yönde kıkırdak end-plate aracılığı ile vertebra korpusu içine herniye olmuştur.

Patoanatomi

İntervertebral diski anatomisine bakılacak olursa; iki end plate arasında, ortada yarı sıvı kıvamında nükleus pulpozus etrafında lamellar şeklinde uzanan kollejen liflerden oluşan anulus fibrozustan oluşmaktadır. Von Luscka, yapısı göz önünde bulundurulduğunda, bu alanı diartroz tipi ekleme benzetmiş; her iki end plate’i artiküler yüzler; anulus fibrozusu eklem kapsülü; nükleusu ise, içindeki sıvıyla beraber sinoviya ve eklem boşluğu olarak tanımlamıştır.

End plate, nükleus pulpozus ve anulus fibrozus kapalı bir sistem olarak çalışmaktadır. Nükleusa gelen kompresif yükler sıkışan ve düzleşen nükleus tarafından tensil kuvvet olarak anulus lamellerine transfer edilir. Disk, iki vertebra arasında faset eklem hizasında, spinal kanalın ön bölümünü oluşturur. Bu alan, posterior longitudinal bağ tarafından kaplanır; bu bağ orta hatta son derece kalınken, laterale doğru incelerek ilerler ve diskin inferolateralini kaplar. Bu dağılım sonucu, diskin posterolaterali güçsüz kalmaktadır. Bu nedenle, bu bölge disk hernilerinin en sık görüldüğü alandır.

L1-L2 hizasında sonlanan spinal kord, kauda equina olarak devam eder. Kökler, bu seviyeden sonra, çıktıkları foramenin bir üst seviyesinde kaudadan ayrılır. Örneğin; L5 kökü, L4 korpus hizasında dural keseden ayrılarak, aşağıya doğru lateralize olarak devam eder ve L5 forameninde çıkar. Bu anatomik durum göz önünde bulundurulduğunda, herniye olan diskin kanal içindeki yeri, bası altındaki kökü belirlemede yardımcı olur; bundan dolayı, spinal kanal longitudinal olarak bölgelere ayrılmıştır. Bu bölgeler; santral, lateral reses, foraminal ve ekstraforaminal şeklindedir.(Şekil-2.)

L4-L5 diskinden kaynaklanan herni, lateral reseste L5 köküne basarken, ekstraforaminal ise L4 köküne basar.(Şekil-3)

Patofizyoloji

Disk herniyasyonu, sıklıkla dejenerasyon sürecindeki patolojilerden biridir. Bu, özellikle torsiyonel kuvetlere dayanamayan anulus fibrillerinin yırtılması ve bunun sonucu kapalı bir sistem olarak çalışan end plate-nükleus-anulus kompleksinin devre dışı kalması ve gelen kompresif kuvvetin etkisiyle nükleusun yırtık anulus bölgesinden herniye olması şeklindedir. Nükleus, notokord artığı olması nedeniyle, vücut için antijeniktir. Herniye olan nükleusa karşı başlayan immünolojik reaksiyon, sinir kökündeki inflamasyonu arttırmakta ve bası etkisiyle birlikte şiddetli radiküler bulgulara neden olmaktadır. Bu durum, lomber disk hernisindeki klinik tablonun, periferik tuzak nöropatilere göre daha şiddetli ve erken başlamasına neden olmaktadır. Nükleus ne kadar intakt ve sıvı formundaysa, o kadar kolay herniye olur. Bu nedenle, semptomatik lomber herniler genç yetişkinlerde daha sık görülür.

Birincil olarak, patoloji anulusun yırtılmaya başlamasıyla ortaya çıksa da, bir diğer süreç; gelen kompresif yüke bağlı gelişen end plate kırığı ve verbra korpusundaki spongiyöz kemik ve kan elemanlarıyla temas eden nükleusa yönelik bir immün reaksiyon başlaması ve nükleusun rezolüye olarak disk mesafesinin daralması, dolayısıyla gelen bütün yükü almak zorunda kalan anulusun, kanala doğru migre olarak, kanal darlığına veya kök basısına neden olmasıdır. Oluşan bu bası, radiküler ağrıyla birlikte kliniğin oturmasının sağlar.

Sıklık göz önünde bulundurulduğunda, seviyenin mobilitesi herni görülme riskini arttırmaktadır. Bundan dolayı, en fazla disk hernisi görülen seviye, en mobil olan L4-5 ve L5-S1 (%95) seviyeleridir. Ardından, L3-4 ve proksimale doğru azalarak devam etmektedir.

Klinik ve Semptonlar

Öyküde karakteristik olarak;

• Semptomlar bel ağrısı ile başlar, günler veya haftalar içinde aniden veya giderek radiküler ağrıya dönerken sıklıkla bel ağrısı azalır.
• Ortaya çıkaran faktörler olarak çeşitli nedenler suçlanır, ancak hastalığa kesin yol açan sebep nadiren saptanır.
• Uyluk ve dizin birlikte fleksiyonu ile ağrı azalır.
• Hastalar genellikle fazla hareket etmek istemez, yine de bir pozisyonda uzun süre kalmak ağrıyı arttırabilir ve bu bazen, her birkaç dakika veya 10-20 dakikada bir pozisyon değiştirilmesini gerektirebilir. Bu durum örneğin üretral tıkanıklıkta olan sürekli ağrıdan farklıdır.
• Öksürme, Hapşırma veya gaita çıkarma esnasında ıkınma ile ağrıda artış mevcuttur.
• Mesane belirtileri: İşeme fonksiyon bozukluğu %1-18’dir. Çoğu işeme zorluğu, devamlı idrar varmış hissi ve idrar retansiyonundan oluşur. Azalmış mesane hissi ilk belirti olabilir. Geç dönemde ise idrara yetişememe, sık idrara çıkma (noktüri), işeme sonrası rezidüyü içeren irritatif belirtiler görülebilir. Radikülopatide daha az olmak üzere idrar kaçırma ve taşma inkontinansı bildirilmiştir. Lomber disk hernisi nadiren sadece ameliyat sonrası düzelen mesane belirtileri ile kendini gösterebilir.

Radikülopatide Fizik Muayene Bulguları

Bel ağrısı tek başına genellikle minör bir komponent olup akut bel ağrısı olan hastaların %1’inde syatalji bulguları vardır. Siyataljinin disk hernisi için sensivitesi o kadar yüksektir ki, siyatalji yokluğunda klinik olarak belirgin bir disk hernisi olma olasılığı yaklaşık 1000 de 1 dir. İstisnaları ise lomber dar kanal belirtileri oluşturan bir santral disk hernisi veya kauda equina sendromudur.

Sinir kökü basısı düşündüren bulgular ;

1-) Radikülopati işaret ve bulguları

• Alt ekstremiteye yayılan ağrı
• Motor güçsüzlük
• Dermatomal duyu değişiklikleri
• Refleks değişiklikler

2-) Siyatik çentik üzerinde hassasiyet

3-) Pozitif sinir kökü germe işaretleri

• Lasegue Belirtisi (Düz Bacak Germe Testi-SLR ) : Hasta supin pozisyonda iken etkilenen ekstremite ağrı oluşana kadar bilekten tutularak kaldırılır.( 60 derecenin altında oluşmalıdır, bu açının üzerinde sinirdeki gerilme hafif artar) Pozitif test bacak ağrısı ve ağrının dağılımında paresteziden oluşur yalnız bel ağrısı yeterli değildir. Kalça patolojisi nedeni ile olan ağrıyı syatikten ayırmaya yardım eder. SLR esas olarak L5 ve S1 köklerini gerer, L4 kökünü daha az gerer, daha proksimal kökler çok az gerilir. Sinir kökü basısı vakaların yaklaşık %85’inde pozitiftir.
• Cram Testi : Hasta supin pozisyonda, semptomatik bacak, hafif diz fleksiyonunda kaldırılır. Sonra diz ekstansiyona getirilir.SLR e benzer sonuç verir.
• Çapraz (cross) Düz Bacak Kaldırma Testi (Fajersztajn Belirtisi): Ağrı olmayan bacakta SLR, karşı bacak ağrısına neden olur. Daha santral yerleşimli bir disk herniasyonu ile uyumlu olabilir.
• Femoral Germe Testi : Hasta prone pozisyonda hekimin avuç içi popliteal fossada iken diz maksimal dorsifleksiyona getirilir. L2, L3, L4 kökleri basısında veya uzak lateral lomber disk herniasyonunda pozitiftir.
• Bowstring İşareti : SLR ile ağrı oluştuğunda diz fleksiyona getirilerek yatağa yaklaştırılır. Bu manevra ile siyatik ağrısı azalırken kalça ağrısı devam eder.
• Otururken Diz Ekstansiyon Testi : Hasta oturur ve her iki kalça 90 derece fleksiyonda iken diz yavaşça kaldırılır. SLR’nin orta derecesi kadar sinir köklerini gerer.

4-) Lomber radikülopatide kullanılan diğer testler

• FABER: (Fleksiyon-ABduksiyon-External Rotasyon) Patrick testi olarak da bilinir. Kalça ve diz fleksiyona getirilir, lateral malleol karşı diz üzerine konulur. Aynı taraftaki diz muayene masasına doğru yaklaştırılır. Bu test ile kalça ağrısı şiddetlenirken siyataljik ağrı değişmez.
• Trendelenburg İşaret: Hasta ayakta duru ve bir bacağını kaldırırken hastanın pelvisi gözlenir. Normalde pelvis horizontal durmaya devam eder. Pelvis, kontralateral uyluk addüktörlerinin (L5 tarafından innerve edilir) zayıflığını gösterecek şekilde kaldırılan bacak doğrultusunda aşağıya eğiliyorsa test pozitiftir.
• Karşı Addüktörler: Patella refleksi değerlendirilirken karşı taraf addüktörleri kasılır.

Sinir Kökü Sendromları

Bir lomber disk hernisi genellikle o aralıktan çıkan sinir köküne değil bir aşağıdaki nöral foramenden çıkan sinir köküne bası yapar. Örneğin L5-S1 lomber disk hernisi S1 radikülopatisine neden olur.

Tanı

Elektrofizyolojik Testler

Klinik değerlendirmede radikülopati tanısı olası görülüyorsa elektrofizyolojik test önerilmez. Yine de bu testler başka patolojilerden şüphenilen hastalarda ( örn. Nöropati,myopati,myelopati vb.) veya radikülopati tanısı kesin olmadığında (örn. MRG’de görülen herniye lomber disk her zaman semptomatik olmayabilir) yararlıdır.

A) EMG: Akut veya kronik sinir kökü fonksiyon bozukluğunu, myelopati ve myopatiyi göstermektedir. Semptomların 3-4 haftadan kısa süreli olduğu durumlarda güvenilir değildir ve endikasyonu yoktur. Etkilenen seviyenin belirlenmesindeki doğruluk oranı %84’tür.

B) H-refleks: Sinir kökleri boyunca duyu iletimini ölçer. Çoğunlukla S1 radikülopatiyi değerlendirilmede kullanılır.

C) SSEP-SOMATOSENSORİYAL UYARILMIŞ POTANSİYEL: Periferik sinir içerisinde giden afferent lifleri ve omurilikte duyusal nöronları(posterior kolonu) değerlendirir. Şüphelenilen spinal dar kanal veya spinal myelopatiyi değerlendirmede kullanışlı olabilir.

D) SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI(NCV ‘LER DAHİL) : Radikülopatiyi taklit edebilecek akut/kronik tuzak nöropatileri göstermede yardımcı olabilir.

Radyoloji

Aşağıdaki hastalarda radyografik görüntüleme tavsiye edilir:

• 4 haftadan uzun süren ve cerrahi tedavi düşündürecek ciddiyette belirtileri olan aşağdaki bengin durumlarda ;
• Bel ile ilişkili bacak semptomları ve sinir kökü hasarının klinik bulguları varsa
• Nörojenik kladikasyon öyküsü varsa
• Kırmızı Bayraklar: Omurgayı etkileyen diğer ciddi durumları gösteren fizik muayene ve diğer test sonuçlarının olduğu durumlarda

A-) Lumbosakral Direkt Grafiler

Lumbosakral direkt grafiler yardımıyla disk hernisi gibi cerrahi durumların tanısı konulmaz. Önemi belli olmayan çeşitli doğumsal anomaliler ( Örn. Spina Bifida) ve dejeneratif değişiklikleri gösterir. Kırmızı Bayraklar bulunmadığı sürece belirtilerin ilk bir ayı içerisinde direkt grafi önerilmez.

Direkt grafiler gerekli olduğunda; ön-arka ve yan görüntüler genellikle yeterlidir.

B-) MRG:

Çoğu disk herniasyon vakalrının tanısında BT ve myelografinin yerini almıştır. Geçirilmiş bel cerrahisi olanlarda tercih edilmesi gereken ilk testtir. Lomber disk hernisinde spesifite ve sensivitesi; yalnızca myelografiden daha üstün olan BT/Myelografi ile eşit düzeydedir.

MR görüntülemelerinde lomber diskin, disk mesafesi dışında sinir kökü veya tekal keseye yaptığı basıya ek olarak, diskin dejenerasyonunu düşündüren disk mesafesi içindeki sinyal değişikliklerini de gösterebilir.

C-)Lumbosakral BT:

Lomber disk hernisi için sensitivitesi %80-95 , spesifitesi %68-88’dir. Disk maddesinin dansitesi tekal kesenin yaklaşık iki katıdır. Herniye olan disk ile ilgili; epidural yağ kaybı ( normalde kanalın antero-lateralinde düşük dansiteli olarak görülür) ve tekal kesenin normal konveksitesinin (herniye disk tarafından yapılan indentasyon) hakkında bilgi verir. Yumuşak dokuyu görüntülemede MRG kadar etkili değilken , kemik yapılar MRG dan daha ayrıntılı olarak görüntülenebilir.

D-) Myelografi

Herniye lomber diskin saptanmasında, suda çözünen kontrast madde kullanıldığında sensitivitesi (%62-100) ve spesifitesi (%83-94) BT ile benzerdir. Myelografi sonrası BT ile kombine edildiğinde sensvitesi ve özellikle spefisitesi artar. Myelografide L5-S1 seviyesinde vertebra korpusu ile tekal kese arasında yer alan büyük mesafede bir herniye disk görülmeyebilir.(duyarsız aralık)

Herniye disk, intervertebral disk seviyesinde ekstradural dolma defekti oluşturur. Bazı herniye lomber disk olgularında, örneğin yalnızca sinir kökü çıkışında kontrast madde dolum defektinde ibaret disk hernilerinde bulguları saptamak çok zor olabilir. Fark edilmesi zor diğer bir bulgu da lateral görüntü de ‘’çift gölge’’dir.

E-) Diskografi

İncelenen intervertebral diskin nükleus pulpozus’una doğrudan suda çözünür kontrast madde enjeksiyonu sonrası radyolojik olarak incelenmesidir. İnvaziv bir işlem olması , değerlendirilmesinin sübjektif olması , çevre dokulara hasar verme riskinin yüksek olması nedeniyle günümüzde pek sık kullanılmamaktadır.

Tedavi

 Konservatif Tedavi

a-) Aktivite Modifikasyonları

• Yatak İstirahati: 4 günün üzerindeki yatak istirahati nedeni ile oluşan deaktivasyon, kademeli olarak normal aktivitelerine dönmekten daha kötü görünmektedir. Supine semi-Fowler pozisyonun hastaların semptomlarnı ve aynı zamanda ağrıya neden olan hareketlerini azaltmaktadır.
• Aktivitenin Modifikasyonu: Günlük aktivitelerin kesintiye uğramasını minimuma indirmek için tolere edilebilir bir rahatsızlık seviyesinde fiziksel aktiviteye devam edilmelidir. Ağır ve tekrarlayıcı kaldırma, tüm vücut vibrasyonu, asimetrik veya aynı pozisyonda uzun süreli postürden kaçınılmalıdır.
• Egzersiz : Belirtilerin ilk bir ayı içerisinde düşük stresli aerobik egzersizler inaktiviteye bağlı zayıflığı minimuama indirebilir. İlk iki hafta beli en az zorlaya egzersizler önerilir.

b-)Analjezikler

Asetaminofen veya NSAİD başlangıçta kısa süreli verilebilir. Daha güçlü analjezikler (çoğu zaman opioidler) daha şiddetli ağrılarda özellikle ciddi radiküler ağrılarda gerekli olabilir.

c-)Kas Gevşeticiler

Kas spazmının ağrıya yol açtığı kanıtlanmamıştır ve kas gevşetici ilaçların kas spazmı üzerinde periferik etkisi yoktur. Placebodan muhtemelen daha etkilidirler.

d-)Eğitim

Uygun postür, uyku pozisyonu, kaldırma teknikleri vs hastaya anlatılmalıdır.

e-)Spinal Manipulasyon Tedavisi – SMT

Ağırlığa karşı uzun ve kısa kaldıraç yöntemleri kullanılarak hedef eklemin istemli hareketinin sınırlarına kadar zorlanması ve takiben ek yük uygulanması prensibine dayanan manuel terapidir. Radikülopatisi olmayan akut alt lomber yakınmalı hastalarda belirtilerin ilk bir ayı içerisinde ve bir ayı geçmeyecek sürelerde kullanıldığında yararlı olabilir.

f-)Epidural Enjeksiyonlar

Epidural kotrikosteroid enjeksiyonunun akut radikülopati tedavisinde etkili olduğunu gösterir bir kanıt yoktur.

Cerrahi Tedavi

Birçok araştırmaya rağmen, hangi hastaların kendi başına iyiye gideceği veya hangi hastaların cerrahi ile düzeleceği kesin olarak bilinmemektedir. Akut disk herniasyonlu hastaların %85’i cerrahi müdahale olmaksızın ortalama 6 hafta içinde belirgin iyileşme gösterir. Çoğu klinisyenler cerrahi düşünmeden önce, radikülopatinin ortaya çıkışından itibaren 5-8 hafta süre ile beklemeyi savunurken bu konu hala tartışmalıdır.

Lomber disk hernisinde acil cerrahi gerektiren durumar;

• Kauda equina sendromu
• İlerleyici motor kayıp
• Uygun narkotik analjezik ile tedaviye rağmen ağrısı dayanılmaz olmaya devam eden hastalarda acil cerrahi tedavi gerekli olabilir.

Cerrahi Seçenekler

Trans-Kanal Yaklaşımlar

• A-) Standart Açık Lomber Laminektomi-Diskektomi: Siyatalji bakımından iyileşme oranı ameliyat sonrası birinci yılda %65-85’dirü, konservatif tedavide bu oran %36 olarak bildirildi.
• B-)Mikrodiskektomi: Sonuçlar standart diskektomi ile benzerlik gösterir, ancak daha küçük kesiler kullanılır. Kozmetik kaygı, hastanede kalış süresi, kan kaybı açısından avantajlıdır.

Sıklıkla genel anestezi altında, spinal anestezide tercih edilebilir. Hasta pron pozisyonda yatırılır. Abdomen rahat olacak şekilde, yastıklarla veya hazır spinal çerçeve ile desteklenir. Abdomenin bası altında olmaması, epidural venlerin basıncının düşük olmasını, böylece kanama miktarının daha az ve cerrahi sahanın görüşünün daha kolay olmasını sağlayacaktır. Bu destekle, kalça eklemi fleksiyona gelir ve interlaminar alanın genişlemesi sağlanır. Eğer semptomatik olan fragman küçük ise, kalçanın fleksiyona alınışı fragmanın tespitinde zorluk çıkaracağı için, hastanın kalça ve lomber bölgesi nötralde olacak şekilde yatırılması kolaylık yaratacaktır. Ardından, floroskopi ile seviye tespiti yapılır. İliak kanatların superior krestlerini birleştiren çizgi, L4-5 diski veya L3-4 spinöz çıkıntısı hizasındadır. Floroskopi eşliğinde yapılan seviye tespiti sonrası, temizlik ve örtüm yapılır. Ardından, cilt insize edilir. Cilt altı doku geçilir ve spinöz çıkıntıya yakın olacak şekilde, kaslar koter yardımıyla laminaya doğru sıyrılır. Bu işlem, periost elevatörü veya Cobb elevatör yardımı ile sıyrılarak da yapılabilir. Ardından, interlaminar alan faset ekleme kadar ortaya konur; bu aşamada, faset eklemin kapsülünün hasar görmemesine dikkat etmek gerekir. Cerrahi sahanın açıklığını sağlamak için ekatör kullanılabilir. Ekartör, ucu faset eklem lateraline dayanacak şekilde yerleştirilir. Ardından tekrar seviye tespiti yapılır. Ardından, lamina etrafındaki yumuşak dokular rongeur veya küret yardımıyla temizlenir. Laminatomi yapılacak alan, rongeur yardımıyla inceltilir. Ardından, mikroskop cerrahın karşısından yaklaşacak şekilde alınır. Lamina, ligamentum flavum aksı boyunca kraniyale doğru kerison ile yenmeye başlanır. Ligamentum falvum’un serbestleştiği alandan itibaren, laterale doğru laminotomi genişletilir. Dissektör yardımıyla, lamina altında ligamentum flavum sıyrılır ve gevşetilmeye çalışılır. Laminotomi ile açılan spongiyöz kemikten kanama, kemik uçlarına konan kemik mumu yardımıyla engellenir.Ardından, serbest ligamentum flavum, dura ve kök görünene kadar eksize edilir. Bu sırada oluşacak kanamalar, bipolar koter ve ipli pamuk yardımı ile kontrol altına alınır. Ardından, kök mediyale ekarte edilerek, disk fragmanı ortaya konur. Künt bir alet ile, disk olduğu düşündüğümüz yapıya vurarak kök olmadığını son defa kontrol ettikten sonra, 15 numara bistüri yardımıyla anülotomi yapılır ve fragman, hipofiz punch yardımıyla eksize edilir. Kanalın ve kökün rahat olup olmadığı, hook yardımıyla kontrol edilir. Ardından, anülotomi sahası serum fizyolojik ile yıkanarak, serbest fragmanların saptanması ve temizlenmesi sağlanır. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra, fasya ve tüm katlar dikkatlice kapatılır. Herhangi bir dren koymaya gerek yoktur.

• C-)Sekestrektomi: Diskin sadece herniye olan kısmının çıkarılması

Disk İçi Uygulamalar

Disk içi uygulamalar; contained disk herniasyonlarında uygun olup en uygun seviye L4-5’teki disk hernisidir.Bu uygulamalar ciddi nörolojik kaybın varlığında önerilmezler.

A-) Kemonükleozis:

Disk içine kimopapain enjekte edilmesidir. Kabul edilebilir bir tedavidir; ancak rutin veya mikrodiskektomiden daha a etkilidir. En belirgin komplikasyonu anaflaksi iken diskitis, nörolojik hasar, vasküler hasar, tromboflebit, pulmoner emboli ve çok nadiren transvers myelit daha az görülen komplikasyonları arasında sayılabilir.

B-) Otomatik Perkütan Lomber Diskektomi:

İntervertebral disk mesafesi merkezinden disk maddesini çıkarmak için nükleotom128 kullanılır. Başarı oranı kemonükleozisten düşüktür.

C-)Perkütan Endoskopik Diskektomi:

Non-contained parçaları tedavi edilebilir olsa da temelde contained disk herniasyonları için endike olan disk içi uygulamalardır.

D-)Disk İçi Endotermal Terapi:

Disk içi elektrotermal anuloplasti olarak da bilinir.

E-) Lazer Disk Dekompresyonu:

Disk içine bir iğne yerleştirilerek, iğne içinden fiberoptik kablo geçirilir ve laser uygulanarak diskin ortasında bir delik açılacak şekilde disk materyali yakılır.

Cerrahide Ek Tedaviler

• -Diskektomi Sonrası Epidural Steroidler

Diskektomi sonrası yara kapatılmadan önce tekal kese ve sinir kökünün steroidle( metil-prednizolon ) irrigasyonu ve açılış ve kapanışta paraspinal kasların bipuvakain infiltrasyonu ile beraber kullanımı; hastanede kalış süresini ameliyat sonrası ağrı kesici ilaç kullanım gereksinimi azaltabilir.

Komplikasyonlar

Yaygın Komplikasyonlar

1-) Enfeksiyon

• Yüzeyel yara enfeksiyonu( %0,9-5 ): Çoğunda etken S.aureus’tur
• Derin enfeksiyon ( <%1 )

2-) Artmış Motor Defisit (%1-8)

3-) Kasıtlı Olmayan İnsidental Durotomi ( %0,3-1,3 )

• BOS fistülü ( %0,1 )
• Psödomeningosel ( %0,7-2 )

4-) Nüks Lomber Disk Hernisi ( %4 )

Yaygın Olmayan Komplikasyonlar

1-) Nöral Yapılarda Direkt Hasar

2-) Vertebra Korpusunun Ön Tarafındaki Yapılarda Hasar

• Ant. Long. Ligament ( %12 )
• Vasküler yapılar : Seviyesine göre Aort, V.cava inf. , A/ V. İliaca com.
• Üreter
• Bağırsak
• Sempatik trunkus

3-) Nadir Enfeksiyonlar

• Menenjit
• Derin Enfeksiyon: Diskitis, Spinal Epidural Abse

4-) Kauda Equina Sendromu( %0,21 )

5-)Pozisyon Verilmesi ile İlgili Komplikasyonlar

• Bası nöropatileri
• Anterior tibial kompartman sendromu
• Göz üzerinde basınç artışı sonucu korneal abrazyonlar ve ön kamarada hasar
• Servikal vertebra fraktürleri

6-) Ameliyat sonrası araknoidit

7-) PTE( 0,1 )

8-) Refleks sempatik distrofi

9-) Oglive Sendromu: Kolonun psödoobstrüksiyonu=İleus

Post-Op Bakım

• Anestezi sonrası ayrılma ünitesine kabul edilir
• İlk 4 saatte her iki saatte bir, ilk 24 saatte her dört saatte bir ve sonrasında her 8 saatte bir vital bulgularının takibi
• Yardımla ayağa kaldırılır, hasta tolere ettikçe aktivite arttırılır
• Diyet: Berrak sıvılar, hasta tolere ettikçe aktivite arttırılır
• İlaçlar :Antibiyotik, lüzumu halinde laksatifler, analjezik
• Laboratuvar: Operasyona bağlı olarak( kanam miktarı vs.) tercihen
• Nörolojik muayene
• Yapılan seviyedeki sinir köklerine uygun olası işaretler aranır. Herhangi bir nörolojik kayıpta spinal epidural hematom unutulmamalıdır.
• Pansuman

BOS kaçağı, aşırı kanama işaretleri aranır.

Ekstrem Lateral Lomber Disk Herniasyonları

• Faset hizasında ( foraminal disk herniasyonu ) veya fasetin distailnde ( ekstra-foraminal lomber disk herniasyonu )olarak adlandırılır. En sık L4-5 sonra L3-4 te görülür.
• Tutulan sinir kökü genellikle o seviyedeki foramenden çıkan köktür.
• SLR; başlangıcından 1 hafta sonra negatifleşir.
• Herniasyon tarafında laterale eğilme ile hastaların %75’inde ağrı ortaya çıkar
• Ağrı rutin lomber disk herniasyonunda görülenden daha ciddi olma eğilimindedir. ( dorsal kök ganglionunun direkt basıya maruz kalmasına bağlı olabilir.)

Semptomlar

• Quadriceps zayıflığı
• Hipoaktif patella refleksi
• İlgili dermatomda bozulmuş duyu

Radyolojik Tanı

• Myelografi : Sinir kökü basısının, sinir kökü kılıfının distalinde olması nedeniyle, suda çözünür ajan kulanılsa bile olguların %87’nde başarısız olur.
• BT : Epidural yağın yerini değiştiren ve intervertebral foramen ve lateral resese girerek buradan çıkan sinir kökünü etkileyen bir kitle gösterir. Sensitivitesi yaklaşık %50’dir.Dİskografi sonrası çekilen BT en duyarlı testlerden biridir.( %94 )
• MRG: Nöral foramenden geçen sagittal görüntüler disk herniasyonunu göstermeye yardım edebilir.

Cerrahi

Foraminal Diskler;

Sinir kökü veya kauda equina üstünde aşırı retraksiyon oluşturmadan dural kesenin lateralindeki bölgeye ulaşabilmek için genellikle mezial fasetektomi gerekir. Diskektomi ile beraber fasetektomi instabilite riskini arttırdığı için alternatif teknik olarak alttaki süperior artiküler fasetin yalnızca lateral parçasını çıkarmak sunulmuştur. Ayrıca endoskopik teknikler de bu yerleşimdeki herniye uygun olabilir.

• Foramenin Dışına Herniye Olmuş Diskler

Orta Hat Hemilaminektomi: Lezyon tarafındaki faset parsiyel veya tam olarak alınır. Çıkan sinir kökünün bulmanın en güvenli yolu, sinir aksillasını ortaya koymak için üst vertebranın inferior parçasına yeteri kadar laminektomi yapmak ve sonra herniye lomber disk belirlenene kadar faseti alarak siniri lateral olarak nöral foramene doğru takip etmektir.

Lateral Yaklaşım: Paramedian kesiden girilir.