Boyun Fıtığı ‘Servikal Disk Hernisi’

Genel Anatomi

Servikal spinal kökler kendi spinal omurlarının pedinkülleri üzerinden kolumnayı terk ederler. Bunun sebebi 8 servikal kök ve 7 servikal vertabra bulunmasıdır. Lomber vertebralardan farklı olarak pedinkülün inferioru intervertebral disk mesafesine yakın hizadadır. Lomber bölgede intervertebral disk mesafesi yukarıda kalmaktadır. İntervertebral disk herniasyonu herniye olduğu alandan köke doğrudan basabilmektedir. Örneğin C6-C7 servikal disk hernisi C7 forameniyle yakın hizada olacağından C7 köküne bası yapacaktır.

Servikal Disk Sendrom lokalizasyonları :

• C4-C5 SDH : %2 görülme oranı. C5 root basısı. Deltoid motor güç kaybı. Deltoid ve pectoral rekleks azalması. Omuzda parestezi/hipoestezi
• C5-C6 SDH: %19 görülme oranı. C6 root basısı. Ön kol fleksiyon kaybı, biseps ve brakioradialis motor güç kaybı. Baş parmak,ön kol radial alan ve kolda hipoestezi/parestezi. Psödo-anjina görülebilir.
• C6-C7 SDH: %69 görülme oranı. C7 root basısı. Ön kol ekstansiyon kaybı, düşük bilek, triseps refleksi azalması. 2. ve 3. Parmaklarla bütün parmak uçlarında hipoestezi/parestezi.
• C7-T1 SDH : %10 görülme oranı. C8 root basısı. El intrinsic kas motor kayıpları, parmak fleksör reflex azalması. 4. Ve 5. Parmaklarda hipoestezi/parestezi.

Ayırıcı Tanılar

• Primer omuz patolojileri: Rotator kaff rüptürü, bisipital tendonit, subacromial bursit, adheziv kapsülit, impingement sendorumu gibi primer omuz patolojilerinde ayrıcı tanıya gidilmelidir. Omuz ağrısı bu patolojilerde boyuna yansıyan ağrı göstermez.
• Polimiyaljia Romatika da omuz ağrısı tipikit ve hareketle artmaktadır.
• İnterscapular ağrı: SDH de sık yansıyan ağrı hissedilen bölgedir. Bazı omuzu ilgilendiren hastalıklarda ve kolesistitte de görülür.
• MI: Özellikle sol C6 radikülopatisinde yansıyan paternleri benzemektedir.
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu ( Refleks Sempatik Distrofi): Ayırıcı tanısına gitmek zordur . Stellate Ganglion blokajından fayda görürüler.

Fizik Muayene

Radikülopati kliniği: Kök basısına bağlı gelişen kliniktir.

• Alt motor nöron bulguları : Tek taraflı genellikle bir myotom grubuyla sınırla kas kuvvet kaybı, atrofi, fasikülasyonlar.
• Duyu: Myotomla paralellik gösteren innervasyon alanlarında dermatomal duyu kaybı .
• Kas gerilme ve tonus reflekslerinin kaybı.
• Miyelopati kliniği: Spinal kord basısına bağlı gelişen kliniktir.
• Üst motor nöron : Atrofi ve fasikülasyonların eşlik etmediği kas gücü kaybı, spastisite ve hipertoni/hipotoni gibi etkilenen ekstremitenin hareketini sınırlayan tablolar. Örneğin : makaslayarak yürüme.
• Duyu: Etkilenen seviye hizasından komplet duyu kaybı, Brown-Sequard Sendrom paterni (unilateral dokunma ve kontralateral derin duyu kaybı ), Sentral Kord Sendromu ( etkilenen seviyede üst ekstremitede belirgin duyu kaybı ve daha az etkilenen alt ekstremite duyu kaybı), patolojik reflekslerin belirmesi.

Fizik muayenede ayırıcı tanıya yardımcı olan belli özel semptom ve bulgular da vardır.

• Hastaların çoğunluğunun boyun ekstansiyonu ile ağrı provakasyonu olur. Ancak fleksiyonla da ağrı artışı şikayeti olanlar bulunmaktadır. Hastalarda fleksiyonla enseden başlayan ve aşağı inen elektrik çarpması şeklinde ağrı şikayeti mevcudiyeti Multiple Skleroza atfedilmiş olmasına ragmen spinal kordun posterior kolumnunu etkileyen patolojilerin hepsinde görülebilen Llermitte Sign pozitif demektir. Eğer bu elektirik çarpması hissi kalçadan enseye doğru yayılıyorsa buna Reverse Llermitte İşareti denir.
• Spurling İşareti: Şikayetin lateralize olduğu tarafa doğru kafayı eğip verteksten uygulanan bası ile intervertebral bulge ın artmasına seconder ağrının agreve olmasıdır. Lomber SLR testinin servikal analoğudur.
• Aksiyel Manuel Traksiyon: Supin pozisyondaki hastaya mandibula ve oksiputtan 10-15 kiloluk aksiyel traksiyon uygulanmasıyla ağrının hafiflemesi ya da geçmesi pozitif bir işarettir.
• Omuz abdüksiyon testi: Semptomların lateralize olduğu taraftaki omzun abdüksiyonu ve sırta dokunulması ya ada başa dokunulacak pozisyonu gelibmesiyle ağrıların hafiflemesidir.

Radyolojik ve Fizyolojik Değerlendirme

• MRG ilk tercih olarak kullanılır. Eğer kemik yapılar daha iyi değerlendirilmek isteniyor, nüks diski olan ve önceden laminektomisi olan bir hasta ise ya da Posterior Longitudinal ligaman osifikasyonu araştırılmak isteniyorsa BT görüntülemesi yapılabilir.
• EMG ile radikülopati, myelopati ve periferik nöropati olguları arasında ayırıcı tanıya gidilebilir. Servikal disk hernilerinde diskin izole olarak preganglionic dorsal sinire yani duyu lifine bası oluşturma olasılığı lumber disklere oranla daha yüksektir ve sıkça da sadece sensoriyel radikülopati kliniği ile presente olabilir. Bu durumda EMG bulgusu oluşmayacaktır. Lomber disk hernilerinde bu durum neredeyse hiç görülmez ve motor bulgular çoğunlukla eşlik eder.

Tedavi

• Konservatif Medikasyon: Hastaların %90’ı cerrahisiz iyileşebilmekte ve radyolojik olarak gerileme tesbit edilebilmektedir. Bu hastalara NSAİ ilaçlar , uygun kısa etkili steroid tedavisi , servikal traksiyonu da kapsayan fizik tedavi egzersizleri ile gözlem yapılabilmektedir. Trigger nokta injeksiyonları, faset bloğu ve epidural steroid injesiyonu gibi girişimsel algolojik işlemler de uygulanabilmektedir.
• Cerrahi: Konservatif yöntemlerde fayda görmeyen, ilerleyici nörolojik defisiti olan ya da ilerleme riski yüksek olan hastalarda cerrahi endikedir.

1-Anterior Servikal Diskektomi: Protez ve füzyonsuz, interbody füzyonlu ( en sık ), servikal artroplastisi gibi uygulanım varyasyonları vardır. En sık interbody füzyonlu ASD yöntemi uygulanmaktadır. Rutin olarak C3-C7 arasındaki girişimlere izin vermektedir. Bu ince ve uzun boyunlu olan hastalarda C2-T1 e kadar genişletilebilmektedir. Anterior osteofitlerin rezeksiyonu, immobiliteyi sağlayan ve subluksasyon az görülen disk aralık füzyonu ( posteriorde %10 daha sık subluksasyon riski) ve santral herniye diske doğrudan müdehale sağlayabilme açısından anterior yaklaşım posterior yaklaşıma üstündür. Ancak füze edilen segmentin komşu segmentlerinde artmış instabiliteye neden olabileceğinden ve multiple segment füzyonun vertebral gövdeleri devaskülerize edebilmesinden dolayı posterior yaklaşımın anteriora üstünlüğü vardır.

Komplikasyonlar: Kesi yeri hematomu, farinks , özefagus ve trakea perforasyonları hava yolu obstrüksiyonu, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı ile presente olabilir. Rekürren laryngeal siniri hasarına bağlı %11 geçici ( 6 ayda ) %4 kalıcı vocal kord parezisi gelişebilir. %0.3 insidansla vertebral arter hasarı gelişebilir ( tromboz veya laserasyon ). Retraksiyona seconder laserasyon, tromboz ya da oklüzyona bağlı karotis arter hasarı gelişebilir. Internal jugular ven trombozu , Horner Sendromu gelişebilir.

2-Posterior Servikal Dekompresyon: Füzyonsuz ya da lateral mass füzyonlu yapılabilmektedir. Unilateral radikülopatilerde tercih edilmemekle beraber multiple SDH olan, myelopati eşlik eden, %4 lük kalıcı vocal kord paralizisinin göze alınmaycağı ses sanatçılarında tercih edilmektedir. Laminektomi yapılıp vertebral kolumnun tüp formu bozulur, lateral mass füzyonla stabilite sağlanır.

3- Posterior Keyhole Laminektomi: Monoradikülopatilerde,minimal disk sekestrasyonlu üst seviye servikal disk hernilerinde sadece komprese kök basısını azaltmaya yönelik keyhole laminektomi işlemi yapılabilir. Bu yöntem spinal korda dekompresyon sağlamaz. Multiple disk hernilerinde tercih edilmemektedir.

Posterior yaklaşımlarda kesi yeri enfeksiyonu, komşu segment subluksasyonu, vida-plak sistemi dejenerasyonu gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir.